Перкутанная хирургия мочекаменной болезни

Когда операция при мочекаменной болезни является необходимой

Лечение мочекаменной болезни на сегодняшний день зависит от множества разных факторов: характеристик, количества и локализации образовавшихся камней, клинической картины заболевания, сопутствующих патологий и так далее. Наиболее часто используются консервативные методы лечения мочекаменной болезни и ударно-волновая литотрипсия, которая подразумевает неинвазивное дробление камней. Тем не менее, достаточно часто возникают ситуации, в которых таких методик бывает недостаточно, и обойтись без операции при мочекаменной болезни просто невозможно. Estet-portal.com рассказывает, когда и какие виды операций применяются при мочекаменной болезни.

В каких случаях выполняется операция при мочекаменной болезни

Оперативное лечение камней почек и мочеточников на сегодняшний день применяется достаточно широко, причиной этому является часто осложненное течение заболевания и большие размеры конкрементов, при этом нехирургические методы лечения являются недостаточно эффективными. Целью оперативного вмешательства является не только извлечение камня из мочевыводящих путей, но и создание условий для возобновления оттока мочи. В большинстве случаев выполняются органосохраняющие операции, такие как удаление камня и резекция почки. В некоторых случаях невозможно обойтись без нефрэктомии – полного удаления поврежденной почки, что выполняется только при условии нормально функционирующей второй почки.

Операция при мочекаменной болезни:

  • показания к выполнению операции при мочекаменной болезни;
  • виды оперативных вмешательств при мочекаменной болезни;
  • уретеролитотомия – оперативное удаление камней из мочеточников.

Показания к выполнению операции при мочекаменной болезни

Любое оперативное вмешательство, в том числе и при мочекаменной болезни, должно выполняться исключительно при наличии строгих показаний к нему. Наиболее часто оперативное удаление камней в почках выполняется в таких случаях:

  • частые приступы почечной колики или жалобы на постоянную, мучительную боль;
  • нарушения оттока мочи с последующей гидронефротической трансформацией почек;
  • обтурационная анурия;
  • частые острые пиелонефриты или прогрессирующий хронический пиелонефрит с высокой угрозой развития почечной недостаточности;
  • тотальная гематурия;
  • калькулезный пионефроз, апостематозный пиелонефрит или карбункул почки;
  • камень почки, нарушающий отток мочи;
  • камень мочеточника, который не может выйти самостоятельно.

Виды оперативных вмешательств при мочекаменной болезни

Выбор операции при мочекаменной болезни зависит от особенностей конкремента в каждом отдельном случае. Камни можно удалять несколькими основными способами:

  • пиелолитотомия – удаление камней через разрезы в стенке почечной лоханки, выбор методики (подкорковая, передняя, задняя, верхняя или нижняя пиелолитотомия) зависит от локализации конкремента;
  • каликолитотомия – применяется с целью удаления камня из почечной чашки через разрез в ее стенке;
  • нефролитотомия – удаление камня через паренхиму почки, выполняется в том случае, когда камни расположены глубоко в лоханке, и посредством пиелолитотомии удалить их невозможно;
  • резекция почки – удаление части почки выполняется при больших камнях, которые обуславливают гидрокаликоз с истощением почечной паренхимы.

Уретеролитотомия – оперативное удаление камней из мочеточников

Уретеролитотомия – это операция по рассечению мочеточника и удалению конкремента из его просвета. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от локализации конкремента. Все доступы при уретеролитотомии делятся на три группы: забрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. Оперативное вмешательство проводится поэтапно: рассекают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте локализации камня, выше него накладывают два шва, между ними рассекают стенку мочеточника и удаляют камень, ушивают края разреза с установкой дренажной трубки и последующими ушиванием раны.

Использованные источники: estet-portal.com

Нефролитотомия — операция по удалению конкрементов их паренхимы почек

Когда почечнокаменная болезнь развивается до серьезных масштабов и сопровождается образованием достаточно крупных конкрементов, остается только хирургическое удаление камней либо их дробление. Удаление конкрементов из паренхимы почек посредством рассечения тканей органа называется нефролитотомией.

Нефролитотомия

Операция по удалению камней проводится несколькими методиками. Чрескожная пункционная (или перкутанная) нефролитотомия — методика, которая проводится с помощью специального прибора – нефроскопа. Это малоинвазивная эндоскопическая операция, проводимая через несколько небольших разрезов над областью пораженной почки. Иногда нефролитотомию проводят через разрез открытым способом. Проведение нефролитотомии требует обязательного идеального выделения почки, поскольку без этого невозможно выделение почечной артерии.

Показания к проведению

Нефролитотомию проводят при наличии таких показаний:

  • Крупные коралловидные конкременты;
  • Глубоко расположенные камни в чашечной системе почек;
  • При наличии излишней ветвистости коралловидных камней с расположением в чашечной структуре второго порядка;
  • Если невозможно удалить конкремент через лоханку;
  • При наличии камней размером больше 2 см;
  • Иногда нефролитотомия назначается при почечных коликах;
  • При бесполезности литотрипсии и прочих более щадящих методов удаления почечных конкрементов.

Показания к нефролитотомии и выполнение операции

Подготовка к процедуре

До проведения оперативного вмешательства по удалению камней из почечных тканей пациент обязательно проходит предоперационное обследование, включающее:

  • Общее исследование мочи;
  • Посев урины с выявлением чувствительности к препаратам антибиотической группы;
  • Развернутое клиническое лабораторное исследование крови;
  • Коагулограмму;
  • Электрокардиограмму;
  • Биохимию крови;
  • Анализы на резус, группу;
  • Кровь на ВИЧ, гепатиты и сифилис;
  • Рентгенологическую диагностику грудноклеточной области;
  • Консультацию терапевта и анестезиолога.

Примерно за неделю до оперативного вмешательства важно прекратить прием препаратов: аспирина и Варфарина, токоферола и Клопидогреля, Плавикса и Диклофенака, Кумадина и Целебрекса, Вольтарена, Фраксипарина и им подобных. Обычно подобные медикаменты применяются при сердечно-сосудистых патологиях, поэтому самостоятельно прекращать их прием нельзя, нужно проконсультироваться с доктором.

Важно, чтобы анализы мочи были хорошими, какая-либо инфекция отсутствовала. Если обнаружится инфекционный процесс, то необходимо его вылечить, только потом проводить оперативное вмешательство.

Техника выполнения

Пациенту делают анестезию, после того, как она начнет действовать пациенту в боку делают разрез (≈. Пациент при этом располагается обычно на животе. Доктор определяет расположение почки. При необходимости в почку может быть установлен длинный шланг, похожий а трубку. Через него в орган вводится контраст, как при почечной урографической диагностики.

После совершения разреза хирург вводит в орган специальную трубку, через которую в будущем будет производиться удаление конкрементов. В эту трубку вводится нефроскопическое оборудование, через которое проводится дробление, удаление камней. Терапия технически достаточно сложна. В соответствии с расположением конкрементов подбирается тип надреза, который бывает полярным, поперечным, радиарным и пр.

Если камень коралловый и чересчур ветвистый, то проводятся секционные. После изъятия конкремента производится ушивание кетгутовыми швами, обычно для почки применяется узловой шов, поскольку он наименее склонен к нарушениям почечной гемодинамики.

Один фрагмент коралловидного конкремента из чашки с ушиванием паренхимы хирург осуществляет примерно за 5 минут, затем приступает к следующему фрагменту. И так, пока не будет удален весь конкремент. После чего паренхима зашивается, затем зашивается и разрез на боку. Пациента оставляют в реанимационной палате до пробуждения, после чего переводят в отделение.
На видео выполнение нефролитотомии:

Восстановительный период

В течение послеоперационного восстановления пациенты могут испытывать дискомфорт в области прооперированной почки, поэтому в первые дни пациентам делают обезболивание. Также характерным послеоперационным явлением считается тошнота, обусловленная анестезирующим препаратом. А вот ограничений в пище врачи не предусматривают. Нормальную пищу можно кушать, когда пройдет тошнота. В первые дни после вмешательства рекомендуется больше пить, чтобы естественным способом промыть мочевыводящие пути.

Важно уже в первый вечер после хирургического удаления конкрементов подобным способом нужно обязательно встать с койки и начать ходить. Ранняя подвижность позволит избежать образования тромбов в сосудистых каналах ног.

Пациенту можно ходить в душ, но ванны пока под запретом. Специалист определит дату обследования с целью выявления остаточных конкрементов, а также для определения закрытия нефростомы.

Противопоказания

Основные противопоказание к проведению операции:

  1. Беременность;
  2. Опухолевое новообразование на пути к камню;
  3. Мочевыводящие инфекции;
  4. Раковые опухоли;
  5. Проблемы с кровесвертываемостью.

Чрескожная пункционная нефролитотомия сегодня все чаще проводится пациентам с коралловидными камнями в почках. Это более щадящая методика, нежели проведение открытой операции. Поэтому и осложнений после нее, как правило, не возникает.

Использованные источники: gidmed.com

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия

Операция по удалению камней в почках

Перкутанная нефролитотрипсия первые проведена в 1973 году как альтернатива открытому удалению камня почки. В настоящее время чрескожное удаление камней почек прочно закрепилась в арсенале урологов, став одной из наиболее часто проводимых операций по поводу конкрементов мочевыводящих путей.

Что такое перкутання нефролитотрипсия?

Термин «перкутанный» (per — через, cutaneous — кожа) в переводе с латыни означает «чрескожный», а «нефролитотрипсия» — это разрушение камня почки.

Перкутання (или чрескожная) нефролитотрипсия — малоинвазивный метод удаления камней мочевыводящих путей, при котором конкремент из почки удаляется через «трубку», введенную в почку через небольшое отверстие в спине.

Кому показано проведение перкутанной нефролитотрипсии?

Удобство и безопасность таких методик как дистанционная литотрипсия делают его предпочтительным методом лечения камней, однако, существуют случаи, когда данная манипуляция бывает неэффективной и значительно уступает другим методикам. При крупных (более 2 см), коралловидных и осложненных камнях почек перкутанная нефролитотрипсия считается наиболее эффективным методом лечения. Имея в арсенале все современные методы обследования, для уролога не составляет труда выбор того или иного метода лечения. Ниже более подробно будут описаны показания к чрескожной нефролитотрипсии.

На сегодняшний день перкутанная нефролитотрипсия проводится при:

  • противопоказаниях к ДЛТ (дистанционной литотрипсии), в данном случае противопоказания носят технический характер, например, при невозможности укладки пациента в необходимое положение для выведения камня в фокус ударной волны, деформациях опорно-двигательного аппарата. Помимо технических противопоказаний имеются и соматические (т.е. заболевания, которые имеют место у пациента, например, аневризма брюшного отдела аорты или почечных артерий и т.д.);
  • отсутствии эффекта от дистанционной литотрипсии (если ранее проведенные сеансы ДЛТ не увенчались успехом);
  • необходимости ликвидации обструктивных осложнений дистанционной литотрипсии;
  • «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника;
  • крупных (более 2 см), коралловидных и множественных камнях почек;
  • в качестве комбинированной терапии, например, пациенту сначала проводится сеанс ДЛТ, а потом перкутанная нефролитотрипсия.

Противопоказания для оперции по удалению камней в почках

Проведение данного оперативного метода избавления от камней абсолютно противопоказано при:

  • сочетании камня почки с обструкцией (сужением) мочеточника, обусловленной протяженной стриктурой, нефроптозом, добавочным сосудом и др.
  • при расположении камня в труднодоступных для удаления через пункционный нефростомический свищ отделах чашечно-лоханочной системы;
  • при «вколоченных» камнях мочеточника;

Помимо абсолютных противопоказаний существуют и относительные, при которых проведение манипуляции будет затруднительно, и вопрос проведения перкутанной нефролитотрипсии либо выборе альтернативного метода лечения камня почки решается в индивидуальном порядке.

Подготовка к операции

Перед операцией каждого пациента консультирует врач-анестезиолог для выявления противопоказаний к лекарственным препаратам используемым во время анестезии, аллергических реакциях на лекарства. Кроме этого выясняется список лекарств, которые применяет пациент, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Например, если пациент принимает антикоагулянты, которые могут вызвать массивное кровотечение во время литотрипсии, они обязательно отменяются за 5-7 дней до операции. Кроме анестезиолога с пациентом беседуют терапевт и уролог. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия?

Процедуру проводят под интубационной или эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. Сначала доктор выполняет цистоскопию и катетеризирует мочеточник на стороне операции. Далее пациента перекладывают на живот, а под живот подкладывают валик (это необходимо для более безопасного введения нефроскопа вдали от крупных сосудов, кишечника, плевры). Тщательно установив расположение камня почки, под рентгеновским или ультразвуковым контролем проводят пункцию чашечно-лоханочной системы.

После этого выбирается чашечка, через которую можно максимально удобно удалить камень. Далее ЧЛС пунктируется и контрастируется, для того чтобы она стала видна на экране при рентгеновском излучении. После введения специальных приборов (дилататоры, бужи и т.п.) в нефростомический канал, происходит его расширение.

Затем происходит непосредственное измельчение и удаление камней под контролем зрения и под рентгенологическим контролем.

После удаления всех камней устанавливается дренаж (нефростома).

Возможные осложнения

Как и при всех хирургических вмешательствах, так и при перкутанной нефролитотрипсии существует риск развития осложнений. Они зависят от многих факторов: локализации, размеров, количества камней, наличия или отсутствия инфекции мочевыводящих путей и т.д.

Все осложнения можно разделить на 2 группы:

  1. интраоперационные — возникшие во время проведения оперативного пособия;
  2. послеоперационные — если осложнения возникают после операции.

К интраоперационным можно отнести:

  • кровотечение из почки — наиболее грозное осложнение, однако встречается оно не более чем у 4% пациентов;
  • повреждение соседних органов — так же, как и кровотечение является тяжелым осложнением, к счастью, риск развития повреждения крайне мал;
  • перфорация мочевых путей — составляет не более 0,4% всех осложнений;
  • безуспешная пункция чашечно-лоханочной системы.

Послеоперационные осложнения включают:

  • атака пиелонефрита — имеет место в 8% случаев, обусловлена наличием инфекции, а также спецификой самой операции, так как на любом этапе создаются условия для попадания бактерий в мочевыводящие пути;
  • кровотечение — возможно как и во время литотрипсии, так и в послеоперационном периоде. Данное осложнение происходит примерно у 4-6% пациентов.

Чего ждать после операции?

В среднем перкутанная нефролитотрипсия длится около 1-3 часов, включая время введения анестезии. После операции вас переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи).

В среднем после проведенной перкутанной нефролитотрипсии госпитализация длится около 5-6 дней. Возможно и более короткое пребывание в стационаре — все зависит от состояния пациента и эффективности проведенной операции.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

  • боли в области послеоперационной раны — большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания;
  • тошноту — она чаще всего является следствием введения препаратов необходимых для анестезии;
  • наличие нефростомы — обычно ее убирают на 2-3 сутки после операции.

Сразу после нефролитотрипсии возможна незначительно выраженная гематурия (примесь крови в моче), которая прекращается в течение 12-24 часов.

Что можно делать в послеоперационном периоде?

Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:

  • не поднимать вес более 5 кг;
  • не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Срочно обратиться к врачу, если у вас:

  • не проходит или усиливается боль в пояснице;
  • повысилась температура тела;
  • кровь в моче, либо при наличии нефростомы, кровь в мочеприемнике;
  • если нефростома (при ее наличии) засорилась и перестала функционировать, отсоединилась от тела, отмечается подтекание жидкости мимо нефростомы и т.д.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.

Использованные источники: 1urolog.ru

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия

Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и .

Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

Использованные источники: medbe.ru

Перкутанная хирургия мочекаменной болезни

Андрология — хирургическая андрология и урология — Аndrology.su

Оперативные методы лечения мочекаменной болезни применяются в тех случаях, когда заболевание сопровождается различными осложнениями ввиду постоянного хронического нарушения оттока мочи из почки. Это:

  • Гидронефроз,
  • Хронические воспалительные заболевания почек (пиелонефрит),
  • Выраженный болевой синдром, который не купируется консервативными методами лечения.

Среди оперативных методов, которые применяются для лечения мочекаменной болезни:

  • Традиционные открытые оперативные вмешательства: нефролитотомия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия.
  • Малоивазивные оперативные вмешательства: перкутанная нефролитотомия и нефролитотрипсия.
  • Эндоскопические методы лечения: цистоскопия, уретеоропиелоскопия.
  • Стентирование.

В настоящее время в хирургии, в том числе и урологии, имеется тенденция использования малоинвазивные методы лечения. Они имеет преимущество перед традиционными оперативными вмешательствами в том плане, что они сопровождаются меньшим числом осложнений, меньшей кровопотерей во время операции, меньшим стрессом во время операции и более коротким периодом восстановления после операции. Недостатком этих вмешательств является то, что они трудоемки, длятся несколько дольше, чем обычные операции, требуют особой аппаратуры и навыков хирурга, а также имеют свои противопоказания.

Среди традиционных оперативных вмешательств при мочекаменной болезни применяются:

  • Нефролитотомия – операция, во время которой из чашечек или лоханки почки удаляется камень. Для этого в поясничной области проводится длинный разрез.
  • Уретеролитотомия, пиелолитотомия – оперативные вмешательства, целью которых служит удаление камня из просвета мочеточника и лоханки, соответственно.
  • Цистолитотомия – операция, во время которой из мочевого пузыря удаляется камень.

Все эти операции проводятся под общей анестезией. Подробности о них смотрите в соответствующем разделе.

Особенностью этих операций является то, что для их выполнения требуется небольшой разрез 1 – 2 см. Соответственно, для проведения таких операций требуется особая аппаратура (лапароскопическая аппаратура).

К малоинвазивным операциям относятся:

  • Перкутанная нефролитотомия,
  • Перкутанная нефролитостомия.

Техника операции заключается в следующем. В области поясницы хирург делает маленький разрез. Через него он вводит трубку – троакар, а через этот троакар – специальный зонд. Этот зонд проводится через почку в лоханку, откуда с помощью специальных инструментов врач удаляет камень. При нефролитотрипсии этот камень предварительно дробится на более мелкие части, а после этого они удаляются. Эта операция проводится либо под общей анестезией, либо под регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезией. После операции в почке оставляется специальная трубка – дренаж, по которой в послеоперационном периоде оттекает моча до того, пока не восстановится нормальная функция почки.

Такая операция показана в тех случаях, когда другие методы выведения камня, например, дистанционная литотрипсия, неэффективны, а также в тех случаях, когда к ней нет противопоказаний.

Осложнения: кровотечения, перфорация почки (обычно она заживает без каких-либо вмешательств), травма соседних органов (толстой кишки, мочевого пузыря), повреждения почки, которые нарушают нормальную функцию почки.

Что следует знать о перкутанной нефролитотомии

Операция технически трудная и длится несколько дольше обычной открытой операции. Иногда может потребоваться подтолкнуть камень обратно в сторону почки при помощи уретероскопа. Эта операция при удалении больших камней в почках проводится чаще, чем дистанционная литотрипсия.

Эндоскопические методы лечения

Эндоскопические технологии провели буквально переворот в хирургии. И действительно, они не требуют для своего проведения никаких разрезов, так как все инструменты при этом вводятся через естественные отверстия.

При мочекаменной болезни применяются следующие эндоскопические операции:

  • Цистоскопия – для этой процедуры цистоскоп вводится через уретру в мочевой пузырь. Для удаления камня применяется специальный цистоскоп, через который в полость пузыря можно вводить инструменты. Обычно это литотриптор – аппарат, с помощью которого камень дробится на более мелкие фрагменты, которые далее легко вывести с помощью цистоскопа.
  • Уретероскопия – при этой процедуре эндоскоп вводится в один из мочеточников. Для удаления камня в этом случае используются различные конструкции, наподобие корзиночки, которые захватывают камень и подталкивают его к мочевому пузырю.
  • Уретеропиелоскопия – при этой процедуре камень извлекается из области лоханки.

Эти операции обычно проводятся под общей анестезией или регионарной (эпидуральной или спинальной) анестезией.

Стентирование – это процедура, при которой в полый трубчатый орган вводится конструкция, которая служит каркасом для данного органа и поддерживает его просвет открытым. Стенты нашли широкое применение в сердечно-сосудистой хирургии, ЛОР, а также в урологии. Стенты применяются в основном в тех случаях, когда нужно срочно восстановить отток мочи из почки. Это особенно важно в том случае, когда нужно спасти почку от необратимых изменений.

Мочеточниковые стенты бывают различной длины и ширины, но большинство из них имеют форму, которая называется «двойной J» или «двойной поросячий хвостик» из-за характерного завитка на конце. Эти стенты позволяют восстановить отток мочи в обход камня или сужения мочеточника. По мере того, как камень удален или инфекция в почке устранена, стент может быть удален.

Использованные источники: www.andrology.su

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевых путях. Лечение МКБ имеет два основных направления. Одно из них включает методы лечения самого уролитиаза (консервативное лечение) с учетом его многообразных этиологических факторов и очень сложного патогенеза. Второе направление включает хирургические методы лечения МКБ, то есть- различные оперативные методы удаления мочевых камней.

МКБ следует рассматривать в первую очередь как хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто возникает необходимость прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют ураты, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2 — 3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления.

Оперативное лечение не позволяет устранить причину болезни, но дает возможность избавиться от ее последствия — образовавшихся камней и препятствовать развитию осложнений: почечной колики, блоку почки, почечной недостаточности и так далее. Камень может быть удален путем проведения прямой операции, например, открытой уретеролитотомии, которая подразумевает рассечение кожи, мышц, стенки лоханки или мочеточника и извлечение камня. Однако в большинстве случаев прибегают к менее инвазивным методикам, что связано с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), контактной (чрескожной, перкутанной) уретеролитотрипсии (КЛТ) с использованием разных источников энергии, уретерореноскопии (УРС), перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ — дробление камней почек – нефролитотрипсия — с последующим удалением камней или их фрагментов из почки).

Внедрение в клиническую практику ДУВЛ привело к значительному сокращению количества как открытых, так и перкутанных операций по поводу камней почек небольшого размера. Метод ДУВЛ, основан на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после их бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани, не вызывая макроскопических повреждений. Однако первые радужные впечатления от ДУВЛ прошли, и уже сейчас многие исследователи находят изменения в организме, вызванные ударной волной, высказывая сомнения относительно возможности многократного ударноволнового моновоздействия высокой мощности, особенно при камнях почки. Следует также отметить и то, что в результате ДЛТ, в отличие от других методов, камень не выходит целиком, а разрушенные фрагменты отходят самостоятельно, в некоторых случаях этот процесс осложняется закупоркой мочеточника, почечной коликой и острым пиелонефритом. Все это требует обязательного наблюдения за больными в условиях поликлиники.

ДУВЛ является методом выбора при лечении камней диаметром до 2 см. В то же время применение ДУВЛ при острых воспалительных процессах, нарушениях уродинамики, плотных камнях, «вколоченных» камнях мочеточника, а также ее использование в качестве монотерапии при коралловидных и крупных камнях малоэффективно, и часто этот метод применяют для разрушения оставшихся фрагментов после ПНЛ. Как показывает сравнительный анализ результатов лечения пациентов с нефролитиазом при камнях нижней чашечки более 1 см рекомендована ПНЛ, а у пациентов с камнями диаметром меньше 2 см — ДУВЛ. При неэффективности 3-х сеансов ДУВЛ в одной локализации оправдано проведение КЛТ конкрементов мочеточника, которая (при камнях мочеточника) является рутинной операцией. Накоплен большой опыт в выполнении данного оперативного пособия, подробно описаны различные варианты ее выполнения с применением той или иной техники. Для трансуретральной КЛТ предлагаются различные варианты фрагментации конкрементов с использованием контактных ультразвуковых, электрогидравлических, электроимпульсных, пневматических и лазерных литотрипторов. Каждый вид контактного литотриптора имеет свои преимущества и недостатки. Так, относящиеся к наиболее современным, эффективным и безопасным являются литотрипторы с использованием лазерного источника энергии, которые в значительной степени повышают эффективность лечения и снижают риск возникновения после КЛТ отека в зоне расположения камня.

Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДУВЛ, поскольку часто эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной КЛТ приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс.

Следует заметить, что клиническая эффективность использования любого метода лечения больных МКБ зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, а также степени выраженности воспалительного процесса. Оба фактора находятся в непосредственной зависимости друг от друга и совершенно очевидно, что все усилия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса могут быть успешны лишь при восстановленном оттоке мочи. Поэтому широкое распространение в лечении уролитиаза получили трансуретральные эндоскопические вмешательства (в том числе и указанная выше КЛТ), которые обладают рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами: они исключают травму мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей. Кроме того, при необходимости повторного трансуретрального эндоскопического вмешательства (ТЭВ) на верхних мочевых путях его выполнение не представляет трудностей, что выгодно отличает этот метод от открытых оперативных вмешательств.

Также отдавать предпочтение ТЭВ заставляет отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДУВЛ, а также определенные клинические ситуации, при которых ДУВЛ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгено-эндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. Создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов малых диаметров, имеющих высококачественную широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без предварительной дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой.

В случаях неэффективности дистанционной и эндоскопической уретеролитотрипсии или при наличии крупных длительно стоящих (в т.ч. вколоченных и плотных) конкрементах диаметром более 1,5 см (как правило, поясничного отдела мочеточника) показано проведение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии (РУЛ). К тому же РУЛ может применяться не только после попыток удалить конкремент другими способами, но ки ак самостоятельный полноправный метод, который при операциях на мочеточнике позволяет достичь основной цели – ликвидации обструкции при условии малой травматичности операции, снижения продолжительности пребывания больного в стационаре, уменьшения расходов лекарственных препаратов, хорошего косметического эффекта. К тому же преимуществом ретроперитонеоскопического доступа (в сравнении с традиционной открытой уретеролитотомией) является наличие четких анатомических ориентиров, облегчающих нахождение объекта оперативного вмешательства, а так же удобство выполнения манипуляций инструментами в большей по объему полости, способствующее уменьшению продолжительности операции.

Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и включает в себя оперативные пособия, медикаментозную терапию и профилактические мероприятия. Выбор метода лечения основывается на результатах клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний.

Использованные источники: doctorspb.ru