Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом история болезни

История болезни — терапия (хронический латентный гломерулонефрит) (стр. 1 из 10)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

академик РАМН, профессор Карпов Р. С.

Профессия и место работы: Шахтуправление, начальник участка

Дата поступления: 20.02.1997 г.

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Ассистент: к.м.н. Половникова В.А.

Дата рождения: 4.07.1959 г.

Место жительства: г. Анжеро — Судженск

Профессия и место работы: шахтуправление

г.Анжеро-Судженск, начальник участка

Семейное положение: женат, 3 детей

Дата поступления в стационар: 20.02.1997 г.

Диагноз направления: Хронический гломерулонефрит

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

провед «енной терапии ожидается переход хронического

гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных

показателей к норме, даны рекомендации по профилактике

обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу

хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,

обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Прогноз: благоприятный до возможного

развития стадии клинических проявлений, при условии

соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных

симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и

ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.

Жалобы, предъявленные больным

При опросе больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в области

поясницы, которые всегда возникают по утрам, когда больной

просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. Боли никуда

не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется.

Никаких медикаментозных и

немедикаментозных средств в момент боли больной не использует. В

последнее время перед госпитализацией интенсивность болей нарастала.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3—4-разовое. Время последнего при «ема пищи — между 20 и 22

Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения

нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой

за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не

Глотание свободное, чувства нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не «е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота и рвота не беспокоят больного, причин для искусственного

вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при «ема

слабительных средств и клизм, 1—2 раза в сутки. Поносы беспокоят

больного крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного

запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.

Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего

прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие

живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также

затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.

Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.

Болей внизу живота нет. От «еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях,

мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с

движением и утомлением. Нарушения двигательной функции

опорно-двигательного аппарата отрицает.

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял. Быстрой

ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,

бессонница не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко.

Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает. Жалоба на боли в поясничной области

является основной и описана в соответствующем разделе.

Других неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Начало и развитие данного заболевания

Начало и развитие данного заболевания

Половинкин А. Н. считает себя больным в течение 12 лет — с 1985

года, когда перен «ес ангину после переохлаждения на работе.

Обратился сразу же в поликлинику по месту жительства, где было

назначено лечение. Симптомы заболевания исчезли в течение

недели и полностью восстановилась трудоспособность.

Однако, через две недели после стихания катаральных

явлений со стороны зева появились видимые изменения в моче, которая

приобрела цвет мясных помоев.

Изменений частоты мочеиспусканий при этом не

наблюдалось. Затруднений, болей при мочеиспускании, задержки мочи не

отмечалось. Изменения количества выделенной мочи

больной отрицает. От «еков также не было. При обращении в

поликлинику по месту жительства был назначен общий анализ мочи, в

которой проба на протеин оказалась положительной. Количество

обнаруженного белка в указанном анализе, как и в других анализах мочи

на протяжении 12 лет, больной не запоминал.

Больной госпитализируется в отделение нефрологии кемеровской городской

больницы. На основании результатов обследования больного в стационаре

(какие параклинические исследования проводились, точно не помнит)

выставляется диагноз хронического гломерулонефрита. От

предложенной в отделении биопсии почки пациент отказался. Проведена

терапия индометацином, антиагрегантами. Видимые изменения в моче в

виде макрогематурии исчезли в течение нескольких недель лечения в

стационаре, некоторое время отмечалось снижение прозрачности мочи, е «е

мутность. Выписан на фоне удовлетворительных лабораторных данных. С

этого периода никогда больше изменений прозрачности, окраски мочи не

После выписки из стационара Половинкин А.Н. поставлен на диспансерный

уч «ет у терапевта по месту жительства (нефролога по месту жительства

нет). В 1986 году, при прохождении диспансерного обследования, у

больного зарегистрировано появление в моче белка в патологических

количествах. По этому поводу пациента госпитализируют в

то же отделение. Проводилась идентичная противовоспалительная

терапия. Больной отмечает, что как при обнаружении протеинурии в

поликлинике, так и после стационарного лечения его самочувствие не

изменялось, жалоб не было.

С 1986 года при прохождении профилактических и диспансерных осмотров

у больного обнаруживали протеинурию и микрогематурию в больших или

меньших количествах, но госпитализаций

больше не было. При прохождении профилактических осмотров в течение

10 лет — с 1986 по 1996 год отрицательной динамики при физикальных

и лабораторных исследованиях зарегистрировано не было. Амбулаторно

назначалось лечение травами.

При прохождении в начале февраля 1997 года профилактического осмотра

на предприятии обнаружен белок в общем анализе мочи (со слов больного

— 1,33). Для более детального обследования с целью уточнения

диагноза, установления степени функциональной недостаточности почек и

лечения предложена госпитализация. 20.02.1997 г Половинкин А.Н. в

плановом порядке госпитализирован в терапевтическое отделение клиник

СГМУ c диагнозом направления хронический гломерулонефрит.

Общая симптоматика заболевания

% addcontentsline toc section Общая симптоматика заболевания

Исхудания, изменения житейской и профессиональной трудоспособности не

отмечает. Самочувствие больного хорошее. Боли в поясничной области

Использованные источники: mirznanii.com

История болезни по нефрологии Диагноз: Первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, стадия почечной недостаточности, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст

Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:

по Linia medioclavicularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

по Linia axilaris media на вдохе — 3, на выдохе — 3, суммарная — 6

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

Для левого легкого:

по Linia medioclavicularis не определяем

по Linia axilaris media на вдохе — 3, на выдохе — 3, суммарная — 6

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

При аускультации — везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка — 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:

  • правая граница — в IV межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
  • верхняя граница — в III межьреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra
  • левая граница — в V межьреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

  • правая граница — по левому краю грудины
  • верхняя граница — в IV межьреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.
  • левая граница — в в V межьреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Поперечник относительной сердечной тупости — 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник — 6см.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент III тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках — 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.

Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову — Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra — 0, по lin. mediana anterior — 9cм, по левой реберной дуге — 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки — 5см, длинник — 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

При исследовании мочевыделительной системы — отеков нет, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.

Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.

Краткий итог и предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных( бледно — желтая кожа, повышение АД, акцент III на аорте), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: Первично-хронический гломерулонефрит, ХПН — II-III степени, прогрессирующее течение.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимия крови, исследование гемостаза

4) Проба по Нечипуренко, Земницкому

5) Ультразвуковое исследование

6) Рентгенологическое исследование

Клинико — лабораторные и инструментальные исследования

1) Общий анализ крови — 7.09.99

Hb — 64 г/л, Эритроциты — 2,31 г/л

Цветной показатель — 0,83

Лейкоциты — 9,3 г/л

Тромбоциты — 323 г/л

Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз

2) Общий анализ мочи — 7.09.99

Цвет — бледно — желтый

Удельный вес — 1008 (снижен)

Белок — не обнаружен

Глюкоза — не обнаружена

Лейкоциты — 1-4 в поле зрения

3) Проба по Нечипуренко

4) Биохимия крови — 7.09.99.

Общий белок — 59,0 г/л

Мочевина — 19,6 повышена

Креатинин — 0,78 ммоль/л повышена

Тимоловая реакция — 2,0 ед

Билирубин — 9,5 ммоль/л

непрямого — 9,5 ммоль/л

5) Гемостаз — 7.09.99

Протромбиновый индекс — 89%

Фибриноген — 5,35 г/л повышен

Печень незначительно увеличена, поджелудочная железа уплотнена не увеличена. Желчный пузырь не изменен. В правой плевральной полости присутствуют нити фибрина. В левой плевральной полости не большое количество жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. Почки неоднородной эхоструктуры. В левой почке по наружному контуру, субкапсулярная киста 30 мм. Стаза мочи в почках нет.

Заключение: Хр. Гломерулонефрит. Вторичный двусторонний плеврит. Последствия панкреатита.

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим

пиелонефритом . На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек ( что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.

Первично — хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью . где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично — хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий ( что видно из анамнеза и исследований больного).

При нефротической форме хронического гломерулонефрита его дифференцируют с амилоидозом. Для амилоидоза почек характерно наличие в организме хронических очагов инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза и др. У больного этого не наблюдается.

На основании жалоб больного на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита, Субъективных и объективных данных, анамнеза болезни (первичный хронический гломерулонефрит, предыдущие госпитализации), клинического течения заболевания, анамнеза жизни ( в анамнезе хронический панкреатит, сахарный диабет у матери — предрасположенность к почечной патологии), клинико-лабораторных данных ( анемия, гипогемоглобинемия, лейкоцитоз, снижен удельный вес мочи — нарушена концентрационная функция почек), проведенного дифф. диагноза можно поставить основной диагноз: первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст.

Осложнения: ХПН тяжелая стадия, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, вторичный двусторонний плеврит, хроническоетечение.

Общие принципы лечения

Больному следует назначить полупостельный режим, стол № 7, очень важна диета — содержание хлорида натрия снижено до 1,5 — 2,5 г в сутки.

Большое значение в лечении больных имеет гормонотерапия

Rр. Tab. Prednisoloni 0,005 № 20

D.S. ПО две таблетки 6 раз в сутки

Также больному следует назначить:

Rp. Heparini 5 ml

  1. S. По 20 000 Ед/сут — в/в ( по 5000 Ед 4 раза в день)

Rp. Tab. Furosemidi 0,04 № 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp. Rheopolyglucini 500 ml

Rp. Reserpini 0,0001 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp. Anaprilini 0,01 № 40

D.S. По 2 таблетке 2-3 раза вдень

Данному больному также показано оперативное вмешательство по наложению артерио — венозной фистулы на левую руку с целью програмного гемодиализа.

Использованные источники: 1lustiness.ru

Формы гломерулонефрита

Гломерулонефрит представляет опасное заболевание почек, характеризующееся поражением почечных клубочков. Чаще развивается на фоне перенесенного инфекционного заболевания бактериальной этиологии. Реже возникновению патологии способствует наследственный фактор. В группу риска попадают люди, проживающие в холодных климатических зонах.

Причиной хронического гломерулонефрита может стать воздействие токсических веществ — медикаментов, паров ртути, алкоголя и наркотиков, органических растворителей.

По течению болезни есть три формы гломерулонефрита: острая, подострая и хроническая формы. По клиническим признакам в нефрологии выделяется гипертоническая, гематурическая, смешанная и нефротическая форма гломерулонефрита.

Синдромы при гломерулонефрите

Когда развивается нефритический и нефротический синдром, гломерулонефрит может перейти в хроническую почечную недостаточность. Такое встречается преимущественно у детей младшего и среднего школьного возраста.

Нефритический синдром

Патологическое состояние, характеризуется воспалением почечной ткани. Также отмечается повышенное содержание в крови азотистых отходов переработки белка.

  • Отеки на лице;
  • Присутствие крови в моче;
  • Сильная жажда;
  • Сокращение суточного выделения мочи;
  • Увеличение массы тела.

Появление вышеперечисленных признаков должно послужить поводом визита к врачу. Запущенный нефритический синдром чреват серьезными осложнениями.

Нефротический синдром

Нефротический синдром при гломерулонефрите наблюдается в 20-25% случаев. Часто случается двустороннее поражение почек. Иногда патология не дает о себе знать в течение многих лет, при этом сохраняется полноценная функция почек.

Такая форма чаще развивается в детском возрасте. Симптомы выражены слабо, периоды обострения ремиссией. Анализ мочи чистый, но сохраняется малое суточное выделение мочи. Постепенно появляется отечность, преимущественно на лице в первой половине дня. К вечеру могут отекать нижние конечности.

Прогресс болезни сопровождается отеками в области талии. На ногах могут появиться трещины с вытеканием специфической жидкости. Нарушение водного обмена чревато полостными отеками. Жидкость локализуется преимущественно в плевральной, сердечной и брюшной полостях. Такое состояние чревато летальным исходом и требует принятия срочных терапевтических мер.

Для диагностики нефротической формы берется общий и специальный анализ мочи и крови. Аппаратная диагностика включает компьютерную томографию, УЗИ почек и ЭКГ при повышении артериального давления.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита сопровождается слабостью, повышенной сонливостью, нарушением аппетита. Часто у больных идет неприятный аммиачный запах изо рта. Это главный признак того, что почки не справляются со своей работой и продукты распада белка отравляют организм.

Виды гломерулонефрита

Заболевание может протекать в острой, хронической и смешанной форме. По степени поражения почечных клубочков выделяют очаговый и диффузный вид. Очаговый диагностируется, если поражена меньшая часть клубочков. Если инфекция распространилась более чем на 50% почечной ткани, нефрологи диагностируют диффузный тип.

Независимо от вида патологии, терапия подбирается индивидуально и проходит под наблюдением лечащего врача.

Острый

ОГН развивается на 10-14 сутки после инфицирования. Начало заболевания характеризуется резким повышением температуры, тошнотой, слабостью, потерей аппетита и болью в области поясницы. Часто в первые дни заболевания наблюдается резкое уменьшение суточного количества мочи. По течению заболевания различаются типичная и латентная формы острого гломерулонефрита.

Типичная форма развивается стремительно, симптомы ярко выражены. При такой форме прогноз наиболее приятный, высокий шанс полного излечения. Выздоровление наступает через 2-3 месяца.

Для латентной формы острого гломерулонефрита характерно вялотекущее развитие болезни с непонятными симптомами. Большой риск перехода в хроническую форму.

Из статистики история болезни отмечает, что не всегда острый гломерулонефрит протекает с нефротическим синдромом. Встречаются другие виды:

  • Гипертонический — отмечается повышенное артериальное давление;
  • Гематурический — характеризуется повышением эритроцитов в моче.

Лечение проводится в стационаре под наблюдением врачей. Назначается комплексная терапия из антибиотиков, иммуномодуляторов и препаратов для контроля АД. Питание больного ограничивается столом № 7 — ограничение суточного употребления соли и белка.

Хронический

ХГН в большинстве случаев становится осложнением острой формы заболевания. На стадии компенсации больные чувствуют себя в целом неплохо. Изредка наблюдаются скачки давления, слабая отечность по утрам. В периоды обострения симптоматика схожа с ОГН.

Хронический гломерулонефрит в одинаковой степени поражает мужчин и женщин, при этом нефротическая форма наблюдается у четверти больных.

Симптомы на стадии декомпенсации:

  • Сильная гипертония как результат нарушения водно — солевого баланса;
  • Тошнота и рвота, но облегчение не наступает;
  • Тяжелый запах изо рта с примесью аммиака;
  • Увеличение суточного оттока мочи;
  • Диарея;
  • Сухость кожи;
  • Жажда.

В особо тяжелой стадии развивается патологическое состояние уремия. Почки окончательно теряют функцию, ядовитые продукты распада белка не выводятся естественным путем. Шлаки начинают выходить через кожу, дыхательные пути и органы ЖКТ. Медикаментозные средства в лечении уремии не спасают. Для поддержания жизни больного необходимы регулярные процедуры гемодиализа и трансплантация донорской почки.

Другие формы

Смешанная форма гломерулонефрита характеризуется проявлением нефротического и гипертонического синдрома. Могут доминировать симптомы одной из форм. Патология прогрессирует быстро, при отсутствии своевременной терапии приводит к тяжелым осложнениям. Анализ мочи показывает одновременное наличие крови и белка.

Использованные источники: moi-pochki.ru

Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом история болезни

Место работы: не работает

Домашний адрес: г. Каражал ул. Джамбула, д.7

Дата и час поступления: 11.11.02, 9.00

Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения.

Клинический диагноз хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1В. Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза.

Жалобы: на постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурию (1-2р.), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м, поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышку с затруднением вдоха при быстрой ходьбе. Кашель с отхождением белой или желтой пенистой мокроты. Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке. Задержку стула.

Anamnesismorbi: Считает себя больной с 7 лет, когда впервые заметила отеки век, лица — преимущественно по утрам, никтурию. Обращалась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. Лечение назначено не было. Отечный синдром имел преходящий характер, без склонности к прогрессированию. В 1997г. во время третьей беременности на 6 мес. появились отеки лица и век, затем — на нижних конечностях, позднее – по всему телу; АД повысилось до 140/100 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст. Беременность была прервана по медицинским показаниям на 7мес. После этого в течение 3 лет АД сохранялось на том же уровне, присутствовали кризы; периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час). По поводу данных обострений получала лечение в стационаре (глюкокортикоиды, цитостатики) без особого эффекта.

В 2000г. артериальное давление снизилось до 120/80 мм. рт. ст., частота кризов снизилась. Отечный синдром стал менее выраженным, однако присоединились постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Также появились давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м или при поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышка с затруднением вдоха при быстрой ходьбе.

Настоящее ухудшение началось в начале ноября 2002г. с появления отеков лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повышения АД до 140/90 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

Anamnesis vitae: Родилась в 1974 г. в Карагандинской обл., г. Каражале, первым ребенком в семье. Пошла в школу в возрасте 7 лет. Образование среднее. В 1996 г. работала воспитателем в детском саду. Жилищно-бытовые условия в детстве и сейчас удовлетворительные. Замужем, имеет 1 ребенка. Из перенесенных заболеваний: в 2000г. – острый бронхит. Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: поливалентная аллергия (на глюкокортикоиды, аскорбиновую кислоту, цитрусовые), принимала супрастин. Наследственность: у младшей сестры — пиелонефрит. У матери – пиелонефрит, сморщенная почка. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. 3 беременности, 1 роды (1993), 1 аборт по мед. показаниям (1994), 1 мертворождение (стимуяция родов на 7 мес.) — 1997. Алкоголь употребляет в умеренном количестве (30мл 1-2р./месяц). Не курит.

Statuspraesens: Состояние больной средней степени тяжести, обусловленное отечным синдромом, артериальной гипертензией и дизурией. Положение активное. Больная в сознании, адекватна.

Тип телосложения астенический. Рост – 165 см., вес – 46 кг. Больная пониженного питания.

Кожа чистая, бледная, сухая, упругая. Тургор повышен вследствие отеков. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра), умеренно плотные, теплые, при надавливании остается ямка, сохраняющаяся 10-15 мин. Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки, верхних конечностей. Волосы, ногти – тусклые. Жировая клетчатка не выражена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Мышцы несколько атрофичны. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – астеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. ЧДД=19’. Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах обоих легких.

При сравнительной перкуссии нижних отделах обоих легких – притупление перкуторного звука (с уровня 5,6,7,8,9 ребра по Linea medioclavicularis, Linea axillaris anterior, Linea axillaris media, Linea axillaris posterior, Linea scapularis соответственно)

Использованные источники: www.newreferat.com

Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант (История болезни 54-летней пациентки)

Страницы работы

Содержание работы

Возраст: 54 года

Семейное положение: замужем

Место работы: пенсионерка, инвалид 1 группы по общему заболеванию

Кем направлен: поликлиника

Дата поступления: 30.01.06 15:25

Диагноз направившего учреждения: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Диагноз при поступлении: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант.

Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Жалобы при поступлении:

Выраженную общую слабость, недомогание, бессонницу по ночам, сонливость днем, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 7 кг за последние 2 месяца, мышечную слабость, периодические судороги в нижних конечностях, тошноту, иногда рвоту, съеденной пищей, икоту, неприятный горький привкус во рту, иногда понос до 3-4 раз в сутки, кожный зуд, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение артериального давления до мах цифр 220/120 мм.рт.ст., без особого эффекта от гипотензивных препаратов, на фоне высокого артериального давления беспокоит пульсирующая головная боль в лобно – затылочной области, головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, звон в голове, ощущение учащенного сердцебиения.

Инвалид 1 группы по общему заболеванию. Не работает. Б/л не нужен.

Пациентка в 27 лет перенесла острый гломерулонефрит. В последующем сохранялся стойкий мочевой синдром с протеинурией до 100-200 мг/сут., микрогематурией, умеренной цилиндрурией. С 1980 г. отмечает повышение артериального давления до мах цифр 180/110 мм. рт. ст. По поводу чего лечилась по м/жительства, диагностирован: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения. Через 5 лет после установления диагноза пациентка стала отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. Затем ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз в сутки), появились общая слабость, недомогание, головные боли, неприятный привкус во рту, тошнота, иногда рвота, поносы до 3 раз в день, понизился аппетит, снизилась масса тела. По поводу выше перечисленной симптоматики пациентка была обследована в ККБ в нефрологическом отделении, диагностирован: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения, осл.: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. С этого времени (с 1995 г.) на хроническом программном гемодиализе.

Настоящая госпитализация для обследования, проведения очередного сеанса программного гемодиализа.

Родилась и выросла в г. Зеленогорске в семье из 3 – х человек в удовлетворительных бытовых условиях. Родилась доношенным ребенком. Развивалась согласно возрасту. В 7 лет пошла в школу, которую закончила и золотой медалью. После окончания школы поступила и закончила педагогический институт. Работала в школе №45 учителем биологии. Рабочий день был с 8 ч. до 16 ч., обед с 13ч. до 14ч. В настоящее время не работает, является инвалидом 1 группы по общему заболеванию.

Жилищно – бытовые условия благоприятные. Питается регулярно, соблюдает диету. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, язвенную болезнь, венерические заболевания отрицает. Часто болеет ОРВИ. В детстве перенесла ветряную оспу. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Гемотрансфузий, операций, травм не было.

Месячные отсутствуют — менопауза. Аллергии на лекарственные препараты нет. Наследственность не отягощена.

Состояние больной средней степени тяжести. На момент осмотра находится в ясном сознании. Память и внимание сохранены. Положение активное. Телосложение правильное. Астеник.

Температура тела 36, 6С. Вес 57 кг. Рост 167 см.

Подкожно – жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеков нет.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц снижен. Болезненности при пальпации мускулатуры не выявлено. Периодические фибриллярные подергивания различных групп скелетной мускулатуры.

Кожные покровы бледные, с буровато – грязным оттенком, сухие, шелушащиеся. Экскориации. Высыпаний нет.

Периферический лимфатические узлы не пальпируются.

Костно – суставная система: видимой деформации скелета нет. Суставы обычной формы, безболезненны при пальпации. Движения в суставах активные, безболезненные, хруста при движении нет.

Дыхательная система: ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрична, обе ее половины участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненна, эластична. Нижние границы легких в пределах нормы.

Использованные источники: vunivere.ru

История болезни — терапия (хронический латентный гломерулонефрит) (стр. 1 из 10)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

академик РАМН, профессор Карпов Р. С.

Профессия и место работы: Шахтуправление, начальник участка

Дата поступления: 20.02.1997 г.

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Ассистент: к.м.н. Половникова В.А.

Дата рождения: 4.07.1959 г.

Место жительства: г. Анжеро — Судженск

Профессия и место работы: шахтуправление

г.Анжеро-Судженск, начальник участка

Семейное положение: женат, 3 детей

Дата поступления в стационар: 20.02.1997 г.

Диагноз направления: Хронический гломерулонефрит

Основное заболевание. Первичный хронический латентный

гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее

течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сопутствующие заболевания. Хронический

вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

провед «енной терапии ожидается переход хронического

гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных

показателей к норме, даны рекомендации по профилактике

обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу

хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,

обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Прогноз: благоприятный до возможного

развития стадии клинических проявлений, при условии

соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных

симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и

ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.

Жалобы, предъявленные больным

При опросе больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в области

поясницы, которые всегда возникают по утрам, когда больной

просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. Боли никуда

не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется.

Никаких медикаментозных и

немедикаментозных средств в момент боли больной не использует. В

последнее время перед госпитализацией интенсивность болей нарастала.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3—4-разовое. Время последнего при «ема пищи — между 20 и 22

Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения

нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой

за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не

Глотание свободное, чувства нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не «е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота и рвота не беспокоят больного, причин для искусственного

вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при «ема

слабительных средств и клизм, 1—2 раза в сутки. Поносы беспокоят

больного крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного

запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.

Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего

прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие

живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также

затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.

Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.

Болей внизу живота нет. От «еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях,

мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с

движением и утомлением. Нарушения двигательной функции

опорно-двигательного аппарата отрицает.

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял. Быстрой

ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,

бессонница не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко.

Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает. Жалоба на боли в поясничной области

является основной и описана в соответствующем разделе.

Других неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Начало и развитие данного заболевания

Начало и развитие данного заболевания

Половинкин А. Н. считает себя больным в течение 12 лет — с 1985

года, когда перен «ес ангину после переохлаждения на работе.

Обратился сразу же в поликлинику по месту жительства, где было

назначено лечение. Симптомы заболевания исчезли в течение

недели и полностью восстановилась трудоспособность.

Однако, через две недели после стихания катаральных

явлений со стороны зева появились видимые изменения в моче, которая

приобрела цвет мясных помоев.

Изменений частоты мочеиспусканий при этом не

наблюдалось. Затруднений, болей при мочеиспускании, задержки мочи не

отмечалось. Изменения количества выделенной мочи

больной отрицает. От «еков также не было. При обращении в

поликлинику по месту жительства был назначен общий анализ мочи, в

которой проба на протеин оказалась положительной. Количество

обнаруженного белка в указанном анализе, как и в других анализах мочи

на протяжении 12 лет, больной не запоминал.

Больной госпитализируется в отделение нефрологии кемеровской городской

больницы. На основании результатов обследования больного в стационаре

(какие параклинические исследования проводились, точно не помнит)

выставляется диагноз хронического гломерулонефрита. От

предложенной в отделении биопсии почки пациент отказался. Проведена

терапия индометацином, антиагрегантами. Видимые изменения в моче в

виде макрогематурии исчезли в течение нескольких недель лечения в

стационаре, некоторое время отмечалось снижение прозрачности мочи, е «е

мутность. Выписан на фоне удовлетворительных лабораторных данных. С

этого периода никогда больше изменений прозрачности, окраски мочи не

После выписки из стационара Половинкин А.Н. поставлен на диспансерный

уч «ет у терапевта по месту жительства (нефролога по месту жительства

нет). В 1986 году, при прохождении диспансерного обследования, у

больного зарегистрировано появление в моче белка в патологических

количествах. По этому поводу пациента госпитализируют в

то же отделение. Проводилась идентичная противовоспалительная

терапия. Больной отмечает, что как при обнаружении протеинурии в

поликлинике, так и после стационарного лечения его самочувствие не

изменялось, жалоб не было.

С 1986 года при прохождении профилактических и диспансерных осмотров

у больного обнаруживали протеинурию и микрогематурию в больших или

меньших количествах, но госпитализаций

больше не было. При прохождении профилактических осмотров в течение

10 лет — с 1986 по 1996 год отрицательной динамики при физикальных

и лабораторных исследованиях зарегистрировано не было. Амбулаторно

назначалось лечение травами.

При прохождении в начале февраля 1997 года профилактического осмотра

на предприятии обнаружен белок в общем анализе мочи (со слов больного

— 1,33). Для более детального обследования с целью уточнения

диагноза, установления степени функциональной недостаточности почек и

лечения предложена госпитализация. 20.02.1997 г Половинкин А.Н. в

плановом порядке госпитализирован в терапевтическое отделение клиник

СГМУ c диагнозом направления хронический гломерулонефрит.

Общая симптоматика заболевания

% addcontentsline toc section Общая симптоматика заболевания

Исхудания, изменения житейской и профессиональной трудоспособности не

отмечает. Самочувствие больного хорошее. Боли в поясничной области

Использованные источники: mirznanii.com