Гломерулонефрит особенности ухода

6. Сестринский процесс при гломерулонефрите

гломерулонефрит диагностика лечение

Возможные проблемы пациента: боли в поясничной области, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (анурия), дефицит знаний о заболевании.

Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает модель В. Хендерсон в вопросах медикаментозной терапии, процедур, обследований. Свои действия она обсуждает с пациентом. Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему физическую и психологическую поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помощь медсестры дополняет возможности пациента осуществлять самоуход. Модель М. Аллеи лучше использовать в вопросах профилактики гломерулонефрита: мероприятия по восстановлению здоровья, обучение членов семьи организации режима, питания и профилактического лечения пациента.

Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического воспаления в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес). Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепление реактивности организма.

Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации. Предусматриваются мероприятия: правильное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха, лечебное питание, санация инфекционных очагов, предупреждение и лечение интеркуррентых заболеваний.

Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они должны избегать воздействий влажного холода. Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоянно находятся на диспансерном учете и наблюдении. Принципы и мероприятия диспансеризации аналогичны мероприятиям при ОГН. Возможные проблемы пациента те же, что и при ОГН. Кроме итого, пациентов волнует вопрос инвалидизации, утраты любимой работы, отказа от привычного вкуса пищевых продуктов.

Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств

Пациент не будет испытывать страх из-за кровянистой мочи

Объяснить пациенту суть его заболевания.

1.Информировать пациента о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованиям мочи, крови, рентгенологическим исследованиям.

3.Подготовить гемостатические средства: кальция хлорид 10%. викаоол 1%. дицинон (этамзилат) 12.5%,амнинокапроновую кислоту 5%.

4. Ввести гемостатические средства по азначению I врача.

5. Побеседовать с родственниками о правилах ухода за пациентом

Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области

1.Обеспечить пациента теплой сухой постелью.

2.Установить температуру в комнате 22—23С.

3.Поместить пациента в теплую ванну (при невозможности — приложить грелку к поясничной области и на живот).

4.Ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина

6.Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора промедола вместе с 10 мл 0.9% натрия хлорида.

7.Проследить за обильным питьем жидкости

Отеки у пациента уменьшатся

1.Обеспечить пациенту диету с ограничением
жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6-10 г в сутки.

2.Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу.

3.При задержке мочи камнем выполнить
катетеризацию мочевого пузыря.

4.Выполнить все назначения врача.

5.Провести беседу с родственниками о разрешенных передачах продуктов

Пациент не будет испытывать жар и озноб

1.Передать пациенту удобное положение в постели.

2.Тепло укрыть одеялами, положить грелки к пояснице, конечностям — при ознобе.

3.Обильное питье пациентом жидкости (соков, компотов, чая) — при жаре.

4.Пузырь со льдом подвесить над головой
пациента — при жаре.

5.В диете ограничить острые, экстрактивные, соленые блюда. Запретить алкоголь.

6.Своевременно выполнять назначение врача по введению антибактериальных лекарственных средств

Пациент не будет испытывать опасность обострения симптомов дома после выписки из стационара

1.Обучить пациента навыкам самоухода при отеках, тошноте; правилам соблюдения диеты.

2.Провести беседу с родственниками — членами семьи о

-содержание постельного белья сухим;

-правилах приготовления диетических блюд;

-использование необходимой литературы по профилактике заболевании почек.

Использованные источники: med.bobrodobro.ru

Острый и хронический гломерулонефрит, уход за больными

Больные острым гломерулонефритом нуждаются в особом внимании. Это обусловлено тем, что больной, впервые тяжело заболевший, испытывает боль в поясничной области, сильную слабость. У него внезапно могут развиться отеки, измениться цвет мочи, которая приобретает розовое окрашивание — моча цвета мясных помоев. Иногда количество мочи при этом уменьшается до олигонурии или анурии. У больных пропадает аппетит, они испытывают постоянную жажду, с которой им трудно справиться, хотя понимают, что прием большого количества жидкости только увеличивает отеки.

В первые дни таким больным назначают постельный режим. Желательно, чтобы больной большую часть суток находился в теплой постели, поскольку в горизонтальном положении, как известно, улучшается кровоснабжение почек. Запрещаются все занятия профессиональной деятельностью, включая учебу в школе, институте, любая физическая активность. Больному назначают строгую диету с ограничением соленой пищи, исключают острые, копченые, жирные продукты, алкогольные и безалкогольные газированные напитки. Предпочтение отдают натуральным фруктовым и овощным сокам, зеленому или другому чаю.

Назначенная лекарственная терапия после проведенного обследования нередко требует многомесячного наблюдения и приема лекарств. У больных, перенесших острый нефрит, всегда имеется угроза рецидива ухудшения состояния.

У подавляющего большинства больных с течением времени развивается одна из форм хронического гломерулонефрита, который, к сожалению, чаще возникает у лиц молодого возраста и является одной из реально существующих причин гибели их в недалеком будущем.

Больные, страдающие хроническим гломерулонефритом, во время обострения обследуются и лечатся стационарно. Принципы наблюдения и лечения их почти такие же, как и больных острым гломерулонефритом, до выраженной стадии развития хронической почечной недостаточности, по мере прогрессирования которой больных направляют в стационар, где имеются условия для гемодиализа почек. После гемодиализа состояние больного временно улучшается. Одновременно решают вопрос о возможности трансплантации почек — наиболее эффективного метода лечения такого заболевания.

«Острый и хронический гломерулонефрит, уход за больными» – статья из раздела Уход за урологическими больными

Использованные источники: www.primamunc.ru

Профилактика гломерулонефрита

Первичная профилактика — закаливание, занятия физической культурой, предупреждение переохлаждения, инфекционных заболеваний, профилактика стрессовых ситуаций, лечение анемии, отказ от вредных привычек.

Вторичная профилактика — трудоустройство с подходящими условиями работы, режим труда и быта, соблюдение соответствующего питания, после излечения в течение года ограничение бег, плавание, длительной ходьбы, соблюдение рекомендаций врача, диспансеризация, лечебное питание, отказ от вредных привычек. [6]

Лечение

Проводится в стационаре. Назначается постельный режим на 3-4 недели до ликвидации отеков и нормализации АД. Назначение лечебного питания и медикаментозной терапии: при остром гломерулонефрите – антибиотики (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин, ампиокс по 250-500 тыс. ед. 4-6 раз в день в/м), симптоматическая терапия гипотензивными препаратами мочегонными средствами (папаверин, капотен, фуросемид, верошпирон, гипотиазид), антиагрегаты (гепарин, гепальпан, метинзол), нестероидный противовоспалительные препараты (вольтарен, бруфен), антигистаминные средства (тавегил, супрастин). При подостром и хроническом гломерулонефрите бывают показаны гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, пересадка почек. [2] [13] [14]

Общие принципы сестринского ухода за пациентами с гломерулонефритом

Больные острым гломерулонефритом нуждаются в особом внимании и в тщательном уходе. В обязанности медицинской сестры входит уход за больными, она должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение болезни главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Так же в частности необходима профилактика заболевания, которой медицинская сестра должна будет обучить в дальнейшей организации ухода, режима питания и отдыха.

Организация условия пребывания

В помещение, в котором находится пациент рекомендуется покой и соблюдение тишины. В помещение температура должна быть около 18-22 градуса. Младший медицинский персонал должен следить за проведением влажной уборки 2 раза в день с применением моющих средств. Производить не прямое проветривание помещения 2 раза по 15 мин и обязательно следить, чтобы не было прямых сквозняков. Так же ежедневно производить кварцевание 2 раза в сутки по 15 минут. Пациенту регулярно выполнять смену постельного и нательного белья по мере загрязнения или один раз в 7 дней. Организовать для пациента доступность судна. [4]

Режим двигательной активности

При возникновении гломерулонефрита пациенту назначается постельный режим в течение 3-5 дней. После выздоровления соблюдать максимально щадящий режим физических нагрузок, по утрам рекомендуется выполнять комплекс несложных упражнений, а в вечернее время совершать пешеходные прогулки. Рекомендуется отдыхать после любых физических нагрузок. [1]

Режим питания и питья

Больной должен соблюдать определенное питание. В первые 5–7 дней заболевания обязательно назначают ограничение соли. Высокая калорийность рациона достигается за счет углеводистой пищи. Рекомендуются картофель, овсяная и рисовая каши, капуста, арбузы, молоко. Затем переходят на малосолевую диету- пищу готовят без соли, но добавляют ее в готовые блюда вначале по 0,5 г в сутки, затем постепенно увеличивают до 3–4 г в сутки. Для улучшения вкусовых качеств пищи можно добавлять чеснок, лук, приправы. Общее количество употребляемой жидкости в сутки должно на 300–500 мл превышать объем выделенной накануне мочи. С 7—10-го дней в рацион включают мясо, рыбу.

Противопоказаны продукты, способные вызывать аллергию (цитрусовые, яйца, орехи, клубника, шоколад), острые, соленые блюда, экстрактивные вещества (крепкие бульоны, колбасы, консервы).

Через 3–4 можно принимать в пищу белок, который соответствует возрастной норме. Полезны продукты, богатые калием: изюм, курага, чернослив, картофель. Во время ремиссии больного кормят соответственно возрасту, с исключением продуктов, способных вызвать аллергию. [4] [6]

Гигиенический уход

При поступлении пациента в стационар медицинская сестра должна провести беседу о соблюдении личной гигиены. Объяснить, что ему необходимо ежедневно принимать гигиенический душ, осуществлять утренний туалет. Перед и после сна производить санацию ротовой полости. При наличии у пациента мочевого катетера медицинской сестре необходимо производить туалет наружных половых органов, промывание мочевого катетера, смену мочеприёмника. [4]

Использованные источники: lektsii.org

Сестринский процесс при гломерулонефрите

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо осуществить расспрос пациента и его родственников о:

Болях в поясничной области.

Утомляемость, общая слабость

А также провести объективное обследование это позволит оценить физическое и психологическое состояние пациента.

Медсестра обязана информировать пациента и его родственников о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, так же информировать пациента перед каждым исследованием ход предстоящей процедуры и подготовку к ним.

Сестринский уход включает в себя:

Контроль соблюдения пациентом постельного или полупостельного режима

Контроль соблюдение диеты и лечения, назначенное врачом

Обеспечение достаточного отдыха и сна и ограничение физической нагрузки

Ежедневное наблюдение за отеками и диурезом, измерение АД и пульса

Обучения пациента и его родственников навыкам контроля состояния пациента, измерение АД, пульса и диуреза

Информировать пациента о способах профилактики обострения ГН

Ранее выявление хронических очагов инфекции и их санация, выявление и лечение инфекционных заболеваний

Профилактика осложнений и выявление первых признаков

Манипуляции выполняемые медицинской сестрой

Забор крови на биохимический анализ.

Перед манипуляцией медсестра, информирует пациента о предстоящей процедуре, получает его согласие.

Вымыть руки под проточной водой и высушить их.

Проверить дату стерилизации и индикаторы стерильности, а так же целостности упаковки лотков, ватных шариков, пинцета и шприца

Присоединить иглу, проверите ее проходимость, не снимая колпачок.

Положить собранный шприц и 4-5 шт. ватных шариков смоченных в спирте в стерильный лоток.

Провести гигиеническую обработку рук, одеть перчатки.

Усадить пациента, под локоть подложить валик.

Выше локтевого сгиба на защищенную поверхность руки наложить жгут.

Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак.

Пропальпировать наиболее доступную вену и предложить пациенту зажать кулак.

Обработать место инъекции 2-мя ватными шариками смоченными в спирте.

Фиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба.

Взять шприц в правую руку и параллельно руке ввести иглу в вену.

Потянуть поршень на себя, убедится что игла в вене и набрать 5-10 мл на исследование

Предложить пациенту разжать кулак

Слегка прижать к месту пункции ватный шарик, извлечь иглу.

Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе 5 минут

Кровь из шприца аккуратно перелить в пробирку

Приклеить к пробирке кодовый номер пациента, поместить направление в полиэтиленовый пакет

Пробирки с кровью вместе со штативом поставить в контейнер и плотно закрыть.

Использованный материал поместить в дезраствор.

Контейнер с направлением транспортировать в лабораторию.

Определение суточного диуреза (Проба Зимницкого).

Перед проведением убедиться, что отменены мочегонные средства, при этом пациент не меняет свой рацион, только ограничивают в употребление жидкости до 1,5 литра

1. Написать этикетку для измерения суточного диуреза:Дата и часы начала сбора мочи

2. Прикрепите этикетку на градуированную емкость(8 банок),

3. Вечером объясните пациенту правила сбора суточного диуреза.

4. Пациент в 6 ч. утра освобождает мочевой пузырь, и эта моча не учитывается. В зависимости от частоты мочеиспускания в каждую банку он мочиться один или несколько раз в течение 3 часов. Банка остается пустой, только если у пациента нет позывов на мочеиспускание, если в течение 3 часов банка переполняется, то пациент берет другую без номера, предварительно оповестив медсестру.

6. По окончанию суток медицинская сестра определяет количество выделяемой мочи и записывает цифрой результат суточного диуреза в соответствующую графу температурного листа. Все банки отправляются в лабораторию.

3. Практическая часть

3.1 Наблюдение 1

Пациент Никитенко В.В. 24 года, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом острый гломерулонефрит.

Осуществляя первый этап сестринского процесса — сестринское обследование, был заполнен лист первичной оценки (приложение 1).

Жалобы: тупые боли в пояснице, отеки на лице, больше утром, головные боли, тошнота, уменьшилось количество мочи, снижение аппетита, слабость.

Объективно: кожные покровы сухие, отечные , бледные, АД 126/80, ЧДД 30, PS 75 в мин, температура тела 37,2, симптом Пастернацкого слабоположителен.

Второй этап сестринского процесса — выявление нарушенных потребностей, определение проблем настоящие, приоритетные, потенциальные.

Настоящие проблемы: тупые боли в пояснице, головные боли, тошнота, снижение аппетита, дизурия, дефицит самоухода.

Потенциальные проблемы: риск развитие осложнений — хроническая почечная недостаточность, эклампсия, гипертонический криз, риск развития пролежней.

Приоритетная проблема: дизурия

Третий этап — планирование сестринских вмешательств.

Четвертый этап — характеризуется реализацией сестринского ухода (приложение 2)

На пятом этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: Пациент отмечает менее выраженные дизурические явления.

3.2 Наблюдение 2

Пациент Семенов Г.А., 71 год, обратился в нефрологическом отделение с диагнозом хронический гломерулонефрит, фаза обострения, ХПН I ст.

При поступлении проявлял жалобы на: выраженные боли в поясничной области, отсутствие аппетита, тошноту, выраженную слабость, головную боль. Диурез не был нарушен. Месяц тому назад перенес ангину, состояние ухудшилось, уменьшился диурез, появились отеки на лице и туловище.

Объективно: бледность кожных покровов, отечность(лицо, ноги), симптом Пастернацкого положительный, АД 180/110, PS -79 в мин., ритмичен, напряжен , на фоне обострения развился гипертонический криз.

Первая помощь при гипертоническом кризе.

Уложите больного в постель с приподнятым изголовьем, обеспечив ему полный психический и физический покой;

Обеспечьте приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду. Ингаляция кислорода по назначению;

Поставьте горчичники на затылок и икроножные мышцы

Поставить горчичники на икроножные мышцы для расширения периферических сосудов.

Поставить на лоб холодный компресс для предотвращение отека головного мозга.

Лекарства первой помощи при гипертоническом кризе это Клофелин (доза до 0,15 мг.) и Эналаприл (доза до 10 мг.). Используется только один из препаратов. Если спустя полчаса после приема первой дозы лекарства (таблетка кладется под язык) давление не снизилось можно принять еще одну дозу, но не более. Если же давление снизилось на 40-60 мм.рт.ст, то больше снижать его не нужно.

При возникновении жгучих болей в груди и одышки нужно срочно положить под язык таблетку нитроглицерина. При сохранении болей в течение 5 минут можно принять еще одну таблетку (максимально 3 таблетки).

Наблюдать за состоянием пациента, пульса, АД.

Проанализировав случаи заболевания гломерулонефрита, можно сделать выводы: знание этиологии, клинической картины, особенностей диагностики, методов обследования и лечения заболевания, профилактики осложнений, а так же знание манипуляций поможет медицинской сестре осуществлять все этапы сестринского процесса.

Медицинская сестра должна знать все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять назначения врача, четко и ясно представлять действие лекарственных средств на организм больного. Лечение стенокардии во многом зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения режима и диеты.

Использованные источники: vuzlit.ru

Сестринский процесс при остром гломерулонефрите

Профилактика.

1. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.

2. Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.

3. Рациональное питание.

4. Закаливание, занятия спортом и физкультурой.

5. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

6. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.

Диспансерное наблюдениепроводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

· Осмотр педиатра или нефролога в первые 3 месяца – 1раз в 2 недели, далее в течение первого года ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.

· Курсы противорецидивного лечения в 1-й год – раз в 2-3 месяца, затем весной и осенью (фитотерапия, витаминотерапия).

· Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.

· Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и пробы Зимницкого – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и после любого интеркуррентного воспалительного заболевания.

· Контроль АД при каждом посещении врача.

Возможные проблемы пациента:

· Снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации.

· Высокий риск развития реинфекции, тяжелых осложнений.

· Снижение познавательной деятельности.

· Тяжелая реакция на госпитализацию

· Страх перед инвазивными манипуляциями.

· Длительная разлука с родственниками и друзьями.

· Ограничение в выборе профессии.

Возможные проблемы родителей:

· Дефицит знаний о заболевании и уходе.

· Плохое понимание нужд ребенка.

· Недоверие к проводимому лечению.

· Необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием в течение длительного срока.

· Чувство бессилия и вины.

· Ситуационный кризис в семье.

1. Информировать родителей о причинах заболевания, основных клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе.

2. Содействовать госпитализации ребенка в нефрологическое отделение, оказать психологическую поддержку ему и его родителям.

3. Осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели (следить, чтобы тело находилось в равномерном тепле, что способствует снятию спазма сосудов, улучшению кровотока в почках и фильтрации в клубочках, восстановлению диуреза).

4. Проводить мониторинг жизненно важных функций (Т о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.).

5. Обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом жидкости.

6. Постоянно поощрять ребенка к самоуходу (убедить ребенка чистить зубы, принимать душ, правильно проводить туалет наружных половых органов, следить за чистотой тела и одежды), помочь ему в решении проблем с внешним видом (выбором прически, одежды и т.д.).

7. При расширении режима посоветовать ребенку избегать переохлаждений (тепло на поясничную область, теплые носки).

8. Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели, организовывать досуг ребенка путем чтения книг, рисования, прослушивания спокойной музыки, игры с любимыми игрушками. Давать соответствующие его возрасту задания, постоянно стараться поддерживать положительный эмоциональный тонус, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения.

9. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.

10. Посоветовать родителям поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни.

11. Рекомендовать ребенку систематически заниматься ЛФК, постепенно увеличивать физическую нагрузку, в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии разрешается заниматься физкультурой в специальной группе.

12. Обучить родителей и ребенка проводить самоконтроль состояния (правильно оценивать самочувствие, вновь появившиеся симптомы, регулярно следить за динамикой массы тела, АД, частотой и характером мочеиспусканий), вести дневник, в который вносить назначенные врачом лекарственные препараты и результаты анализов мочи и крови.

13. Объяснить ребенку и его родителям критерии оценки основных лабораторных и функциональных исследований.

14. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, переохлаждением, способствовать развитию его интеллектуальных способностей.

15. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи и крови, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год, санацией очагов хронической инфекции (при необходимости).

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение гломерулонефрита.

2. Какова этиология острого гломерулонефрита?

3. Какие предрасполагающие факторы развития острого гломерулонефрита?

4. Какой механизм патологического процесса при остром гломерулонефрите?

5. Какие основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

6. Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром гломерулонефрите?

7. Какие осложнения могут наблюдаться при остром гломерулонефрите?

8. Какие выделяют клинические формы острого гломерулонефрита?

9. Какие методы применяются для диагностики заболевания?

10. Какие основные принципы лечения острого гломерулонефрита?

11. Какие особенности диетотерапии при остром гломерулонефрите?

12. Каков прогноз при остром гломерулонефрите?

13. Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания?

14. Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого гломерулонефрита?

15. Какие мероприятия необходимо проводить с целью профилактики возникновения заболевания?

Источники информации:

· Учебник Святкиной К.А., стр. 181-186.

· Учебник Ежовой Н.В., стр. 339-342.

· Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 541-550.

· Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 145-150.

Опорный конспект лекции по теме:

46.53.219.210 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Использованные источники: studopedia.ru

Похожие статьи